Aspergilose: infecção fúngica preocupa quem tem imunidade baixa

A aspergilose é um grupo de condições, de doenças, causadas pelo fungo Aspergillus, especialmente o Aspergillus fumigatus encontrado no solo, em folhas secas, em matéria orgânica em decomposição e até no ar de ambientes internos.  

A maioria das pessoas, imunocompetentes, inala esporos desse fungo todos os dias sem adoecer. O problema surge quando o sistema imunológico não consegue eliminá-los, especialmente em pessoas imunossuprimidas, transplantadas, portadores de neoplasias, doenças hematológicas, neutropenias prolongada, doenças pulmonares crônica e ou em uso de corticosteroides. Nesses casos, o fungo pode causar infecções graves, invasivas, e de difícil tratamento.

Aspergilose: o que é? 

A aspergilose é um grupo de condições causadas pela inalação de esporos do fungo filamentoso Aspergillus  que dependendo do estado de saúde e da imunidade do hospedeiro, essa exposição pode resultar em uma reação alérgica, em uma infecção pulmonar localizada ou em uma infecção invasiva que se espalha pelo organismo. 

O fungo mais frequentemente envolvido é o Aspergillus fumigatus, responsável por cerca de 90% dos casos. Outras espécies – como A. flavus, A. niger, A. terreus e A. nidulans – também podem causar a doença, mas são menos comuns. 

A exposição acontece pela inalação dos esporos presentes no ambiente – não pelo contato com alguém infectado. 

O que causa a Aspergilose? 

A aspergilose não é transmitida de pessoa a pessoa. A exposição ambiental associada a fatores de riscos é o principal mecanismo de desenvolvimento da doença. A aspergilose ocorre principalmente quando existem fatores que favorecem a infecção como: 

• Neutropenia prolongada: redução na contagem de neutrófilos, especialmente por mais de 7 dias, como acontece durante a quimioterapia ou após transplante de medula óssea; 

• Transplante de órgão sólido ou de células-tronco hematopoéticas: especialmente nos casos de doença do enxerto contra o hospedeiro; 

• Uso prolongado de corticoides em doses altas: que suprime a resposta imunológica; 

• Doenças que comprometem a função dos neutrófilos, como a doença granulomatosa crônica; 

• Doenças pulmonares estruturais, como enfisema, tuberculose prévia, sarcoidose ou cavidades pulmonares, que favorecem o crescimento do fungo nos pulmões; 

• Asma e fibrose cística: condições que predispõem à forma alérgica da doença, a aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA); 

• Infecção pelo HIV em estágio avançado; 

• Leucemia e linfoma; 

• Quimioterapia.

Como prevenir? 

Como o Aspergillus está presente em praticamente todo o ambiente, é impossível evitar completamente a exposição aos seus esporos. A prevenção, portanto, foca em reduzir o risco em pessoas vulneráveis e em controlar a exposição em situações de maior risco. 

As principais medidas preventivas são: 

• Pessoas imunodeprimidas devem evitar obras de construção e reforma, jardins com terra e folhas em decomposição e ambientes com mofo visível – locais onde a concentração de esporos é muito maior; 

• Em hospitais, quartos com filtros de ar HEPA e pressão positiva são usados para proteger pacientes transplantados e com neutropenia grave; 

• O uso de máscaras de alta filtragem (PFF2 ou PFF3) em ambientes de risco pode reduzir a inalação de esporos; 

• Em pacientes de alto risco – como receptores de transplante de medula óssea – pode ser indicado antifúngicos profiláticos para prevenir a infecção; 

• Controlar as doenças de base que comprometem a imunidade – como diabetes, HIV e doenças pulmonares crônicas – reduz o risco de formas graves da aspergilose.

Sintomas da Aspergilose 

Em pessoas saudáveis, a exposição ao fungo geralmente não causa nenhum sintoma. Nas formas que afetam pessoas vulneráveis, o quadro pode ir de uma reação alérgica leve até uma infecção sistêmica grave. 

Aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) 

É a forma alérgica da doença, que acontece principalmente em pessoas com asma ou fibrose cística. O sistema imunológico reage de forma exagerada ao fungo, causando inflamação nas vias aéreas. Os sintomas mais comuns são: 

• Tosse com catarro, às vezes com muco espesso e tampões mucosos; 

• Chiado no peito e sibilância; 

• Piora do controle da asma; 

• Febre baixa em alguns casos; 

• Mal-estar geral.

Aspergiloma 

Acontece quando o fungo se instala em uma cavidade preexistente no pulmão – como uma cavidade deixada por uma tuberculose anterior – e forma uma massa fúngica chamada bola fúngica ou aspergiloma. Muitas pessoas com aspergiloma não têm sintomas. Quando surgem, os mais frequentes são: 

• Tosse persistente, às vezes com sangue (hemoptise); 

• Dor no peito; 

• Falta de ar. 

Aspergilose invasiva

É a forma mais grave. Acontece quando o fungo invade o tecido pulmonar e pode se disseminar para outros órgãos pelo sangue. Ocorre quase exclusivamente em pessoas com imunidade muito comprometida. Os sintomas surgem rapidamente e incluem: 

• Febre alta que não melhora com antibióticos; 

• Tosse com ou sem sangue; 

• Dor no peito e dificuldade respiratória intensa; 

• Quando se dissemina: calafrios, confusão mental, lesões na pele, sinusite grave e comprometimento de rins, fígado e cérebro.

Sem tratamento, a aspergilose invasiva é fatal. A progressão pode ser muito rápida em pacientes imunodeprimidos. 

Aspergilose sinusal 

O fungo pode se instalar nos seios paranasais, causando sinusite crônica de difícil tratamento. Pode ser uma forma alérgica – com sintomas semelhantes à sinusite alérgica comum – ou invasiva, especialmente grave em imunodeprimidos. 

Qual médico procurar? 

O médico indicado para diagnosticar e tratar a aspergilose é o infectologista especialista em doenças infecciosas causadas por fungos, bactérias e vírus. 

Dependendo da forma clínica e das condições de cada paciente, outros especialistas podem ser envolvidos no cuidado: 

• Pneumologista: nas formas pulmonares, especialmente a ABPA e o aspergiloma; 

• Alergologista: quando há componente alérgico importante, como na ABPA associada à asma; 

• Hematologista ou oncologista: quando a aspergilose está associada a doenças hematológicas ou ao tratamento quimioterápico; 

• Otorrinolaringologista: nos casos de aspergilose sinusal.

Exames que auxiliam no diagnóstico da Aspergilose 

O diagnóstico da aspergilose exige a combinação de dados clínicos, exames de imagem e confirmação laboratorial. A forma clínica suspeita orienta quais exames são solicitados. 

Os principais exames utilizados são: 

• Tomografia computadorizada do tórax: é o exame de imagem mais importante. Pode revelar a massa fúngica característica do aspergiloma, infiltrados pulmonares típicos da aspergilose invasiva e alterações bronquiectásicas da ABPA. O sinal do halo – área de vidro fosco ao redor de uma lesão nodular – é um achado sugestivo de aspergilose invasiva em pacientes neutropênicos;

• Radiografia de tórax: pode mostrar alterações pulmonares, mas é menos sensível que a tomografia;

• Cultura de escarro e lavado broncoalveolar: o material coletado é submetido a cultura em meio específico para fungos para identificar o Aspergillus. A broncoscopia com lavado broncoalveolar é especialmente útil para coleta em casos de suspeita de aspergilose invasiva;

• Dosagem de galactomanana: teste que detecta um componente da parede celular do Aspergillus no sangue ou no lavado broncoalveolar. É um marcador importante para o diagnóstico precoce da aspergilose invasiva em pacientes de alto risco;

• Dosagem de IgE total e IgE específica para Aspergillus: fundamental para o diagnóstico da ABPA. O Delboni Auriemo realiza exames específicos para Aspergillus, que podem ser encontrados na plataforma de busca de exames;

• Teste cutâneo para Aspergillus (prick test): avalia a sensibilidade alérgica ao fungo, útil na investigação da ABPA;

• Biópsia: nos casos de aspergilose invasiva com quadro atípico ou sem resposta ao tratamento, a biópsia do tecido pulmonar ou sinusal pode ser necessária para confirmação definitiva;

• PCR para Aspergillus: detecta o material genético do fungo em amostras de sangue ou lavado broncoalveolar, com alta sensibilidade nas formas invasivas;

• B-D-glucana sérica, marcador de infecção fúngica invasiva.

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Como tratar a Aspergilose 

As abordagens variam bastante, da simples observação ao uso de antifúngicos potentes por meses. 

Aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) 

O objetivo é controlar a resposta inflamatória e evitar a progressão do dano pulmonar.  

O tratamento da aspergilose depende da forma clínica da doença e deve ser orientado por avaliação médica especializada. Segundo evidências científicas a aspergilose pulmonar invasiva é uma emergência infecciosa que requer início precoce de terapia antifúngica.

O medicamento de primeira escolha é o Voriconazol, administrado por via intravenosa ou oral, conforme a gravidade do caso. Como alternativas podem ser utilizados Isavuconazol ou Anfotericina B lipossomal. A duração do tratamento geralmente varia de 6 a 12 semanas, podendo ser prolongada em pacientes imunossuprimidos ou com resposta clínica lenta.

Na aspergilose pulmonar crônica, o tratamento é realizado principalmente com antifúngicos orais, como Itraconazol ou voriconazol, por períodos prolongados, frequentemente superiores a seis meses.

Na aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA), associada principalmente à asma e à fibrose cística, o tratamento de escolha é o uso de corticosteroides sistêmicos, como Prednisona, podendo ser associado a itraconazol para reduzir a carga fúngica e diminuir as recorrências.

Além do tratamento específico, recomenda-se corrigir fatores predisponentes sempre que possível, incluindo redução da imunossupressão, controle de doenças de base e monitorização clínica, laboratorial e radiológica. O acompanhamento especializado é fundamental, pois os antifúngicos podem causar efeitos adversos e apresentar interações medicamentosas relevantes. 

Aspergiloma 

O aspergiloma (bola fúngica em cavidade pulmonar pré-existente) pode apenas ser acompanhado quando assintomático; entretanto, em casos de hemoptise importante, pode ser necessária embolização arterial ou tratamento cirúrgico.  

Aspergilose invasiva 

É uma emergência médica com alta mortalidade. Por isso, o tratamento deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar a confirmação laboratorial, quando há forte suspeita clínica em paciente imunodeprimido.  

O antifúngico de primeira escolha é o voriconazol, administrado por via intravenosa nas fases iniciais e depois por via oral. Alternativas incluem e o posaconazol, recomendado como terapia de resgate (salvage therapy) quando há falha, intolerância ao voriconazol. Estudos têm demonstrado eficácia semelhante ao voriconazol , com menos eventos adversos relacionados ao tratamento. Muitos especialistas o consideram uma alternativa válida de primeira linha em determinadas situações, em especial na forma invasiva.   

Existem evidências científicas que o voriconazol é o tratamento de primeira linha para aspergilose invasiva, mas, também, vem sendo observado o papel dos azólicos de nova geração, além do diagnóstico precoce e da monitorização em pacientes críticos com aspergilose pulmonar invasiva. 

Em casos de resistência ou intolerância, a anfotericina B lipossomal é uma opção eficaz, porém mais tóxica. A equinocandina (caspofungina) pode ser usada como terapia de resgate em combinação com outros antifúngicos, mas não como primeira escolha isolada. 

A duração do tratamento da aspergilose invasiva varia conforme a resposta clínica e o estado imunológico do paciente – geralmente de semanas a meses.  

Nos casos de imunossupressão reversível, a melhora da imunidade é um fator fundamental para o sucesso do tratamento.